CSB案例研究討論將可協助我們深入了解事故調查的方法與精神，強化對PSM細節的想像與掌握。他山之石可以攻錯，每一個案例背後的根本因素可以讓我們有具體的思索，讓我們思考自身組織內是否有類同的管理問題，提供我們回顧組織裡PSM實施的細節，是否藏有魔鬼，希望國內化學品業者(包括使用、儲存與製造等業者) 都能善用PSM，掌握其精髓與精神，達到確保製程安全的境界。

此次案例研究為艾克森美孚在路易斯安那州的煉油廠烷化工場，操作員在切換泵浦，拆除手輪時，無意中鬆開旋塞閥頂蓋，造成2000磅異丁烷洩漏，起火爆炸，重傷四名員工。針對此案例我們將邀請十位國內對製程安全管理有熱情的業界夥伴，藉由先導試驗、驗證案例研究討論的形式一同參與，期待透過這場討論，可以得到您寶貴的意見，您的參與，正面的肯定可以激勵我們努力向前，改善的建議可以啟發促使我們不斷地進步，希望藉此議題的討論，讓我們在發展建置PSM時，更能留意人為因素的重要。